PERSONALIA PASIENT
• Navn, personnummer
• Adresse
• Telefonnummer
KONTAKTOPPLYSNINGER HENVISER
• Fastlege, legesenter
• Adresse, telefonnummer (gjerne direkte nr.)
1. Henvisningsårsak
• Kva blir ønskt av oss, kva for ein utgreiing?
• Kva for ein poliklinikk blir pasienten tilvist til?
2. Kva for ein utgreiing / behandling er gjennomført, og kva effekt hadde han??
- Tidlegare diagnosar? Noverande diagnostikk
- Er pasienten greidd ut av andre (fysioterapeut, psykolog, psykisk helsevern) skal epikrise vedleggjast.
- Noverande behandlingstilbod?
- Har pasienten krav på, og er det starta arbeid med individuell plan? (vedlegg)
3. Skildring av pasient, sjukdomshistorie, tilstand og dagleg funksjonsnivå.
- Vekt, høgd, (BMI)
- Kva symptom har pasienten, varigheit og utløysande årsaker?
- Blir medikament nytta? Kva for nokre, og kva for ein dose?
- Bruk av rusmiddel (alkohol, medisinar, narkotiske stoff)?
- Er det gjort ei vurdering av blodprøver, er prøvene innanfor referanseområdet?
4. Korleis er arbeidsstatusen til pasienten?
• Kort om utdanning og tidlegare arbeidserfaring.
• Har pasienten jobb, i så fall kva for ein jobb og kor stor stillingsdel?
• Får pasienten inntektssikring via NAV pga helseplager, i så fall kva yting og prosentdel (sjukepengar, arbeidsavklaringspengar eller uførepensjon)?
• Korleis er pasienten sin eigen motivasjon i forhold til å komma seg tilbake i/auka arbeidskapasitet?
5. Korleis er pasientens heime-, familie-, sosiale-forhold?
• Barn, sambuar/ ektefelle?
• Kven bur pasienten saman med?
• Har pasienten nokon pågåande belastningar som kan relaterast til anna enn det aktuelle?
6. Dersom pasienten er framandspråkleg må det i tillegg opplysast:
• Nasjonalitet
• Språk
• Kjønn
• Behov for tolk