Gjer kloke val i tilvising til barnepoliklinikken

Viser til tilvising …

I tillegg til skriv utarbeidde av Norsk foreining for allmennmedisin og barnelegeforeininga, blir denne generelle informasjonen, utarbeidd ved barnepoliklinikken i Ålesund, sendt ut.

Vi vil dessverre ikkje gi legetime ved barnepoliklinikken i denne omgangen. Utifrå opplysningane i tilvisinga er det ikkje mistanke om underliggande somatisk sjukdom.

Det er allereie gjennomført vurdering hos fastlege der det er utført ei god utgreiing med …

Ber om at det blir bestilt ny time ved behov hos fastlege for å diskutere vidare plan. Vi beklagar sterkt dei ulempene dette vil medføre for pasient og fastlege. I tillegg til fastlege kan det vere andre kommunale helsetenester som kan vere aktuelle, dette kan variere frå kommune til kommune, eksempel kan vere helsesjukepleiar/helsestasjon.

Den vidare teksten består av fleire standardtekstar fordi det tek for lang tid å svare individuelt. Det vil derfor ikkje vere alt som passar for kvar enkelt, diskuter med tilviser/fastlege kva som er aktuelt for deg. Dersom det på eit seinare tidspunkt kjem fram informasjon som gjer at ein revurderer moglegheit for underliggande sjukdom, blir det bede om ny tilvising.

Hugs låg terskel for blodprøver og at desse er svart på og vedlagt tilvisinga. Generelle prøver som dekker inflammasjon (hematologi, CRP), absorpsjon (ferritin, folat, B12, albumin), leverprøver, elektrolyttar og kreatinin, stoffskifte og cøliakiantistoff (anti-tTG). I tillegg liberal analyse av fekal kalprotectin, ved lett/moderat forhøgde verdi, kontroll prøve etter 3-4 veker. Hugs at infeksjonar også gir forhøgde kalprotectin og at prøva derfor bør takast etter ein infeksjonsfri periode (3 veker etter infeksjon). Ved kronisk inflammatorisk tarmsjukdom er det venta verdiar minst > 2-300, oftast > 500-1000.

Standardtekst tilvisingar

«Det blir vist til brev sendt ut til alle fastlegar i november/desember 2023. Der vart det beskrive ein kraftig auke i talet på tilvisingar i periode 2015 til 2023, med nær 50 prosent auke i talet på tilvisingar. Dette held fram i 2025. Dette fell ikkje saman med ei tilsvarande auka sjuklegheit i barnebefolkninga. Det store talet nytilvisingar tek ressursar frå dei pasientane som har påvist sjukdom og som må/skal ha kontrolltimar, og medfører store kapasitetsproblem.

Helse Møre og Romsdal har auka fokus på Kloke val, og gjennom dette vil vi vere meir selektive for å sikre at dei pasientane som får eit tilbod i spesialisthelsetenesta er dei som treng det mest. Rett pasient til rett tid til rett tilbod. Dette vil også få konsekvens for grupper av pasientar som tidlegare oftare fekk tilbod om vurdering ved barnepoliklinikken, som IBS og funksjonelle magesmerter.»

Standardtekst magesmerter/kvalme

Frå forsking veit vi at det for meir enn 80-90 prosent av alle barn/ungdommar ikkje finst teikn til sjukdom i utgreiing. Vi kallar slike plager for funksjonelle. Det er nokre hovudgrupper av tilstandar, som kan vere overlappande.

1. Funksjonelle magesmerter. For meir informasjon: www.nhi.no. Søkeord: «tilbakevendande magesmerter hos barn».
   
   
2. Irritabel tarm syndrom (IBS). Her er det i tillegg til smerter også ei endring i avføringsvanar, anten treg mage, laus mage eller ei blanding. Ein del med IBS har også utmatting, kvalme eller andre kroppslege plager. For meir informasjon: www.helse-bergen.no. Søkjeord: «IBS».
   
   På sida til Helse Bergen om IBS finst også omfattande informasjon om diett, såkalla låg FODMAP diett, som har godt dokumentert effekt for vaksne med IBS. Forsking for barn/ungdom er ikkje utført i same grad, og må derfor tilrådast meir restriktivt. Ein del treng ikkje fullskala diett, men kan ha nytte av ei justering av kosthaldet i retning av låg FODMAP. Eksempelvis ein kombinasjon av laktoseredusert, overgang frå kveitemjøl til speltmjøl og generelt vere varsam med fruktsukker/anna sukker. Redusert glutenmengd kan også vurderast. Vi anbefaler å lese på Helse Bergen sine nettsider, og sjå om det kan identifiserast matvarer i eige kosthald som dominerer og blir oppfatta særleg uheldige (sjå tabellar).
   
   Ein må vere klar over at diett også kan oppfattast som ei plage, og at ein derfor må vege plager frå diett opp mot dei plagene ein har frå frå mage/tarm. Generelt, ver meir forsiktig med diett jo yngre barna er. Viktig at ein er samd om diett der barnet har tilhaldstad, det vi seie både hos foreldre og andre omsorgspersonar, og at ungdommar også er samde i dette og følgjer opp utanfor heimen. Viktig å vere forsiktig med tanke på andre spiseforstyrringar, og varsame med å stå på restriktiv diett over tid. Ikkje før vidare diett dersom ikkje effekt. Test regelmessig om vidare diett er nødvendig (minst kvar 2 år).
   
   Viktig å regulere kost generelt før eventuell diett. Dette gjeld å sjå på om struktur i måltid, mengde og tider, og dessutan korrigere eventuelle andre uheldige kosthaldsvanar først. Unngå for eksempel for mykje jus, energidrikker, sukker, i tillegg til å sikre nok fiber. Mange har eit generelt overforbruk av karbohydrat i kosten i løpet av ei kalenderveke.
   
   
3. Funksjonell dyspepsi. Smerter/kvalme/ubehag i øvre del av magen som typisk aukar etter måltid. Her er det inntak av mat/drikke generelt som gir plager, og det er vanskeleg å finne ut kva matvarer som gir forverring. Assosierte plager med kvalme, slappheit og generelle magesmerter er vanleg. For meir informasjon: www.nhi.no. Søkjeord: «funksjonell dyspepsi.
   
   Vi veit at ein del med magesmerter også kan bli betre ved å lette arbeidet for tarmen ved å gi mageregulerande medisinar/tilskot som elles blir brukt ved forstopping. Målsetjing er å gi hyppigare dogang. Vanlegaste produkta er Movicol (pulver som bind vatn i tarmen og derfor mjukare og hyppigare avføring) og ViSiblin (magestabiliserande fiber som kan vere særleg nyttig ved variabel laus og fast avføring). Begge delar får ein reseptfritt, men det er nyttig med resept for Movicol ved langvarig bruk. Movicol kan ein få på blå resept ved forstopping og bruk > 3 mnd.
   
   Dersom ein har mykje luft i magen og diaré og mistanke om bakteriell ubalanse i tam, kan nokon ha nytte av probioltika. Informasjon om probiotikum finst også på nettsidene om IBS på Helse Bergen.
   
   
4. Funksjonell forstopping. Sjå stolav.no kronisk forstoppelse hos barn. Gå inn på lenka som du finn i nedre del av sida: «Lenke til informasjonsbrosjyre for pasient, føresette, skule, barnehage og helsestasjon»
   
   Her finst omfattande og nyttig informasjon som foreldre må sette seg inn i. Tarmtømmingsprosedyre med Movicol (må vere heime frå barnehage/skule nokre dagar), bør prøvast før tilvising til barnepoliklinikken. Tilrår at tømming blir starta i etterkant av at barnet har hatt ei god tarmtømming (f.eks for barn som berre har avføring 1x per veke), slik blir toleranse for Movicol betre. Tømming er ikkje indisert for alle.
   
   Hugs at dosering av medisinar er individuelt, at rett dose er den som gir god nok effekt utan for mykje biverknader. Målsetjing skal vere dagleg mjuk avføring utan vegring, av og til må ein akseptere avføring kvar 2-3 dag så lenge barnet då elles ikkje har plager. Vedlikehaldsbehandling bør kontinuerast inntil det har vore ein velfungerande situasjon, særleg inga vegring, i minst 3 mnd. Ved avslutning av medisin, må ho trappast ned over fleire veker for at tarmen skal kunne omstille seg ein situasjon utan hjelp av medisin. Dersom nedtrapping ikkje fungerer, blir tilrådd ny periode på 3 mnd før ny nedtrapping. Vi ser at ein del barn har behov for langvarig behandling, i ein del studiar har 50 prosent framleis behov for medisin eller angir vanskar etter 5 år.
   
   For dei som ikkje har effekt av, eller ikkje klarer å innta Movicol eller laktulose, kan reinsa parafin vere aktuelt for barn > 2 år. For nokon kan bruk av sugerøyr lette inntak av medisinen, fordi medisinen då blir svelgd rett ned i staden for at smaken kjem ut i heile munnhòla.1ml/kg kroppsvekt, reduser dose for dei med høg kroppsvekt. Ofte kan ein dose på 5-10-20ml per dag vere tilstrekkeleg. Kan kombinerast med Movicol.
   
   Obs! Kan redusere opptak av feittlauslege vitamin, blir ikkje teke saman med tran.
   
   Obs! Kan gi oransjfarget avføringsvæske som ved lekkasje misfargar klede (går ikkje bort i vask).
   
   Obs! Er ei flyktig væske som bevegar seg lett over fuktige slimhinner. Må berre givast til barn som samarbeider.
   
   
5. Reflux (sure oppstøyt/gulp/oppkast) hos spedbarn og eldre barn. Sjå: www.ammehjelpen.no, søk: «gulp». Sjå: www.nhi.no. Søk: «gastrosøofageal reflux hos barn»
   
   Dersom vi gjer pH-måling av barn med spørsmål om reflux finn vi ofte at resultatet er heilt normalt og det kan dreie seg om diagnosen Ruminasjonssyndrom. Typiske trekk ved ruminasjonssyndrom både hos småbarn og barn i ungdomsalder er følgjande:
   
   - Dei regurgiterer/gulpar opp matrestar i munnen og typisk hos skulebarn er at dei vel å svelgje innhaldet ned igjen når dei er på skulen men spyttar det ut når dei er heime.
   - Det trer ofte inn saman med måltid.
   - Det kan vere surt, men det kan også smake berre mat.
   - Det har oftast ikkje uttalt halsbrann eller brystbrann.
   - Det er til stor del voluntært og sjåast ikkje som del av involuntær muskelsamantrekkingar (som ved oppkast).
   
   Diagnosen blir i første omgang stilt ut frå sjukehistoria og krev inga medikamentell behandling. Tilstanden bør likevel «behandlast» for å unngå mellom anna syreskade på tennar. Tilstanden er funksjonell og har likskapstrekk med «tics». Behandlinga går ut på å forklare tilstanden, roe pasienten og at dei må øve seg på å halde gulpinga tilbake. Pusteteknikkar blir nytta her.
   
   Det er utarbeidd ei fin nettside om dette i Helse Stavanger: Ruminasjonssyndrom

Kopi av brevet er sendt til både tilviser/fastlege og pasient/føresette.

Hei, 

Takk for tilvisinga om dette barnet med blod i avføringa. Vi oppfattar det som høgst sannsynleg infantil allergisk proktitt. Utgreiing med allergiprøver, (IgE mediert allergi) er oftast ikkje til hjelp med utgreiinga, då allergien ikkje er ein IgE-mediert allergi. 
Vanlegast er det reaksjon på kumjølkprotein i morsmjølk eller erstatning, men det kan også vere andre protein som fører til allergisk reaksjon og betennelse. 

Tilstanden gir ofte svært lite symptom og prognosen er god, dei fleste veks det av seg innan 1 års alder utan spesielle tiltak. Det er generell aksept for å halde fram med å amme heller enn å starte med kumjølkproteinfri diett/hydrolysat. Kumjølkfri diett hos mor kan prøvast om barnet blør mykje, men eliminasjon av andre protein frå mors diett bør vurderast meir nøye då det medfører større belastning. Viss barnet får morsmjølkerstatning kan ein vurdere overgang til hydrolysat. Hugs at mor må ta kalktilskot dersom ho sjølv skal følgje mjølkefri diett.

Vi vurdere at dette kan følgjast i primærhelsetjensten så framt barnet verkar friskt elles, veks og legg på seg normalt og dessutan ikkje utviklar anemi. Det er sendt brev til foreldra med forklaring om tilstanden.

Forskrifta HELFO vart endra i 2017/2018, slik at også fastlegar kan søke om mjølkefri erstatning på blå resept, og ein treng ikkje å vere spesialist. Dette gjeld for dei næringsmidla som er oppførte i Helfo sine produkt- og prislister. Her er dei vanlegaste hydrolysatene (mjølkefrie) oppførte.

Det er berre dersom det er medisinske grunnar for å bruke næringsmiddel som ikkje står på den aktuelle produkt- og prislista, at søknaden må komme frå ein relevant spesialist (spesialist i det medisinske fagfeltet til sjukdommen eller tilsvarande sjukehusavdeling).

Produkt og prislister - Helfo.no

Hei, 

Fastlegen har tilvist barnet ditt til barnepoliklinikken på grunn av blod i avføringa. Utifrå tilvisinga har barnet sannsynlegvis såkalla allergisk proktitt. Dette er ein lettare betennelse i endetarmen på grunn av allergi og medfører som oftast ikkje andre plager enn blod i avføringa, og er ufarleg. Det vanlegaste er at det er kumjølkprotein som gir ein allergisk reaksjon med betennelse men det kan også vere andre protein.

Tilstanden forårsakar ofte mykje bekymring hos foreldre. Viss barnet legg på seg normalt, trivst og oppfattast elles friskt er det ikkje behov for vurdering i spesialisthelsetenesta. Tilstanden går i prinsippet alltid over av seg sjølv innan 1 års alder. Av og til blør det så mykje at barnet får jernmangel og utviklar anemi (blodmangel), dette kan fastlegen vurdere med blodprøve og i ein slik situasjon tilvise barnet til oss. Dette gjeld også viss barnet har magesmerter eller viser mistrivsel. 

Vi tilrår at ein held fram med amming dersom dette er tilfellet. Mor kan prøve å fjerne kumjølkprotein frå kosten, dette vil i dei fleste tilfelle føre til betring, men nokre symptom kan gjenvere. Dette er akseptabelt med tanke på den gode prognosen. Vi tilrår kalktilskot til mor ved kumjølkproteinfri diett.

OBS! Om det berre er snakk om små spor med blod er det ikkje nødvendig med diettendring.

Ved behov for mjølkefri erstatning kan fastlege søke om dette på blå resept. HELFO krev då ein periode med eliminasjon, deretter provokasjon, for å dokumentere samvariasjon med diett og plager.

Vurdering: Vidare oppfølging skal no vere hos fastlege. Det er pasienten/føresette som har ansvaret for å bestille timar hos fastlege for kontrollar der. Fastlege har ikkje innkallingssystem til timar slik sjukehusa har. 

Hugs Emla for lokalbedøving dersom det er behov for dette ved blodprøver. Best effekt dersom plasteret ligg på i minst 1 time, og det er lettare for bioingeniør å ta prøva dersom Emla blir teken av minst 15 minutt før stikk (blodårane kan trekke seg saman av medisinen i plasteret). 

Generelt om oppfølging

• Kontroll blir tilrådd neste gong …. Deretter med 1-2 års intervall inntil pasienten er ferdig utvaksnen, ev. tettare avhengig av behov.
  
  
• Vaksne pasientar som har hatt cøliaki lenge, tek ofte sjeldan blodprøver fordi dei har god kontroll på diett, men cøliakiforeininga tilrår også kontroll for vaksne ca annakvart år. Mange tek prøver i samband med annan legekontakt.
  
  
• Klinisk kontroll bør minst innehalde: Høgd/vekt, Hb, ferritin, IgA anti-tTG og ev. IgG DGP (ved IgA-mangel). Obs, nokre barn kan ha lågt IgA i småbarnsalder, og ein definitiv IgA-mangel diagnose bør derfor ikkje stillast før i ungdomsalder. 
  
  Screening for assosierte tilstandar (eks hypothyreose) blir vurdert individuelt.
  
  
• Tilvising til ny konsultasjon hos klinisk ernæringsfysiolog ved diettsvikt eller ved særskilt behov (for eksempel ungdom 16-18 år som fekk diagnosen som barn).
  
  
• Ny tilvising til barnepoliklinikk ved manglande effekt av diett eller komplikasjonar.

Vurdering: *** har hatt plager med sure oppstøytar sidan ***. Han har hatt behandling med ***. 

Utgreiing har likevel ikkje vist patologisk reflux i (*** pH-ar måling eller gastroskopi?), noko som eigentleg er relativt vanleg ved denne problemstillinga. 

Gulping er vanleg hos barn i alle aldrar, og er ofte eit normalt fenomen. Det betyr ikkje at det ikkje er plagsamt. Mange av desse barna har gulping/reflux plager, men ikkje i ei grad som tilfredsstiller ein reflux diagnose. Ein skal då vere varsam med langvarig bruk av syrehemmande medisin, som kan ha risiko for alvorlege biverknader både på kort og lengre sikt. I litteratur blir malabsorpsjon av jern, sink og B12, auka førekomst av infeksjonar, og ved bruk over mange år auka kreftrisiko i mage på grunn av forhøgd nivå av gastrin nemnt. Mange bruker trass dette medisinar over lang tid, og både fastlegar og barnelegar føreskriv mykje meir reflux medisin no samanlikna med for 10-20 år sidan. 

Dersom ein har brukt medisin i > 2 mnd, vil ein ofte sjå at det er vanskeleg å avslutte medisin, og ein må då bruke tid på å trappe ned medisin. Dette er godt beskrive i ein artikkel i Tidskriftet for den norske legeforeininga, og dessutan ein oppfølgjande artikkel i Relis: Mer om problematiske protonpumpehemmere - relis.no

Rådet frå barnepoliklinikken blir å prøveseponere medisin med 6-12 mnd mellomrom i samråd med fastlege. Ei praktisk tilnærming blir å bruke halv dose i 4 veker, deretter annankvar dag i 2-4 veker før endeleg seponering. Dei fleste som startar opp igjen med medisin gjere dette innan 3-4 veker etter seponering, dersom ein klarer å halde ut lenger enn 3 veker er det få som startar opp igjen. I perioden etter at syrehemmar (protonpumpehemmar) er seponert er det viktig å følgje opp konservative råd, og eventuelt bruke reseptfrie medisinar ved behov. 

Pasienten bør ha legetimar for vurdering av vidare bruk ved fornying av reseptar, er seponeringsforsøk utført og korleis…

Ber om at pasienten tilvisast på nytt dersom framleis fast bruk av PPI om *** år.

Ruminasjonssyndrom

For ein del av desse barna kan det dreie seg om diagnosen Ruminasjonssyndrom. 
Typiske trekk ved ruminasjonssyndrom både hos småbarn og barn i ungdomsalder er følgjande: 

• Dei regurgiterer/gulpar opp matrestar i munnen. Typisk hos skulebarn er at dei vel å svelgje innhaldet ned igjen når dei er på skulen men spyttar det ut når dei er heime.
• Det trer ofte inn saman med måltid. 
• Det kan vere surt, men det kan også smake berre mat. 
• Det har oftast ikkje uttalt halsbrann eller brystbrann. 
• Det er til stor del voluntært og blir ikkje sett på som ein del av involuntær muskelsamantrekkingar (som ved oppkast). 

Diagnosen blir i første omgang stilt ut frå sjukehistoria og krev inga medikamentell behandling. Tilstanden bør likevel «behandlast» for å unngå mellom anna syreskade på tennar. 

Tilstanden er funksjonell og har likskapstrekk med «tics». Behandlinga går ut på å forklare tilstanden, roe pasienten og at dei må øve seg på å halde gulpinga tilbake.

Det er utarbeidd ei fin nettside om dette i Helse Stavanger: 

Ruminasjonssyndrom - Helse Stavanger

Ber om at de følgjer opp dette vidare med fastlege. Ved ruminasjon kan det sjåast ein samanheng med kronisk obstipasjon som i så fall må behandlast optimalt.

Viser til tilvising frå …  
Det blir beskrive plager med …. 

Det manglar vedlagt svar på relevant utgreiing, og tilvisinga blir derfor avvist. 

I samhandlingsavtalen står følgjande: 

Retningslinjer for samarbeid mellom fastlegar og sjukehus 1. Tilvising 
1.1. Tilvisinga skal innehalde 
a) tydeleg og beskrivande overskrift 
b) tilvisingsdiagnosen skal stå som første diagnose, deretter andre relevante diagnosar 
c) berre relevant informasjon 
d) oppdatert legemiddelliste 
e) resultat av relevante prøvesvar og undersøkingar 
f) informasjon om anna relevant igangverande utgreiing/behandling 
g) opplysningar om kven som er pasienten sin fastlege, ev. at pasient ikkje har fastlege 

I tillegg skal ein angi kva prioritering tilvisinga har, dvs. om det er akutthjelp, normal, «helse i arbeid» eller pakkeforløp.

Når det manglar resultat av relevant utgreiing kan det vere:

1. Ikkje mogleg å vurdere om pasienten har behov/rett til helsehjelp i spesialisthelsetenesta
2. Vanskeleg å sette ein rett frist for helsehjelp. Avvik i prøver vil typisk kunne gi kortare frist eller gi ein annan plan for utgreiing. Eksempel kan vere utslag i cøliakiprøver som kan gi utgreiing med gastroskopi direkte, eller utslag i allergiprøver og relevant alvorleg allergisk reaksjon som kan gi behov for provokasjonsforsøk. 

Ver vennleg og send ny tilvising dersom framleis relevant når prøvesvar ligg føre. Ved heilt normale prøver, er det ikkje sikkert at det er behov likevel. 

Vidare eksempeltekst som blir justert

For denne pasienten vil det vere relevant å ta orienterande blodprøver, og at resultatet av desse må takast med i ei ny tilvising til oss. Før desse prøvene er svart på er det heller ikkje mogleg å vurdere om pasienten har rett til hjelp i spesialisthelsetenesta. 

Foreslår følgjande prøver: … for gastro: Na, K, Ca, kreatinin, H-status, ferritin, folat, vitamin B12, albumin, ALAT, ASAT, ALP, GT, TSH, Iga, cøliakiantistoff.