Det er etablert tre team i Møre og Romsdal:
- PSHT Volda sjukehus
- PSHT Ålesund sjukehus
- PSHT SNR Hjelset og DMS Kristiansund
Teama samarbeider tett med både kommunar og spesialisthelseteneste, ved å forsterke behandling og tiltak med kompetansedeling på tvers.
Fastlegane er sentrale samarbeidspartnarar, særleg i:
- behandlingsavklaring og medisinske vurderingar
- utvikling og justering av eigenbehandlingsplanar for pasientar med kroniske sjukdommar
- koordinering av vidare oppfølging i heimen
Hensikta er å sikre trygg utskriving, redusere behovet for korttidsplassar på sjukeheim og gi pasientane betre støtte der dei bur. Prosjektet har også eigne ressursar for organisasjonsutvikling som skal bidra til gode og berekraftige samarbeidsformer mellom alle aktørar.
Kva forventar PSHT av fastlegane?
- Medisinsk behandlingsavklaring for pasientar i målgruppa, inkludert vurdering av nytte, risiko og realistiske behandlingsmål.
- Deltaking i utforming og oppdatering av eigenbehandlingsplanar, for pasientar med kroniske og samansette sjukdommar.
- Låg terskel for dialog ved kliniske spørsmål, behov for vurdering eller endringar i oppfølginga.
- Bidra med medisinsk kontinuitet i pasientforløpet, inkludert ordinasjon og legemiddelansvar når det er nødvendig.
Kva kan fastlegane forvente av PSHT?
- Tverrfagleg støtte ved komplekse pasientforløp, inkludert vurdering i heimen når dette er formålstenleg.
- Forsterka oppfølging etter sjukehusopphald, med fokus på trygg overgang og tidleg identifisering av forverring.
- Bidrag til behandlingsavklaringar, vurdering av funksjon, CFS og behov for justering av tiltak hos skrøpelege pasientar.
- Koordinering mot kommunale tenester og sjukehus, slik at fastlegen får ein tydeleg kontaktveg inn i teamet.
- Arbeid med eigenbehandlingsplanar, inkludert kartlegging, pasientopplæring og praktisk oppfølging i heimen.
- Informasjon om tiltak, vurderingar og endringar i helsetilstanden til pasienten ved kontakt med spesialisthelsetenesta.
